실손보험 비급여 (백내장 수술, 도수치료 등 5가지) 보상에 연관된 유의 사항
14년간이나 논쟁을 이어온 실손보험 청구 간소화법안이 16일 국회 정무위원회 법안소위에서 통과됐습니다. 실손보험 청구 간소화란 어떤 법안이며, 어떤 사유로 인해 이렇게 오랜 시간을 끌어야 했던 것인지 자세하게 알아보겠습니다. 실손보험 청구 간소화는 여태까지 보험금 청구를 위해서는 보험가입자가 병원이나 약국에 직접 방문해서 종이 서류로 발급받아 보험사에 우편, FAX, 어플을 통해 제출하던 방법을 사용했으나, 이제는 병원에서 직접 보험사에 청구 서류를 넘겨주는 방식으로 바뀌게 된다는 것입니다.
개정안에 따르면, 보험가입자가 요청할 경우 병원에서 정의로운 거부 사유가 없습니다.면 보험금 청구 서류를 전자적인 방식으로 전문중계기관을 통해 보험사에 전달하게 됩니다.
Contents
급여 및 비급여
실손의료보험은 국민건강보험이 보장하지 않은 개인 의료비 급여 본인부담금 비급여를 보장하는 보험입니다. 저희가 병원을 이용할 때 내는 병원비에는 급여와 비급여 부분으로 나눠집니다. 급여는 건강보험혜택이 해당되는 진료항목으로 정부에서 진료가격 등을 관리하고 통제를 하며, 본인과 국민건강공단이 같이 비용을 부담합니다. 비급여는 건강보험혜택이 적용되지 않는 진료항목으로 의료기관이 자체적으로 진료가격, 진료 횟수를 정하여 병원마다.
금액의 차이가 있으며 비용을 전액 다. 환자가 부담하여야 합니다.
전립선 결찰술이란?
비대해진 전립선으로 인해 요도가 막혀 소변을 보지 못하는 환자에게 사용하며, 비대해진 전립선 조직을 고정하다 요도폐색을 치료하는 것을 말합니다. 치료 목적으로 보건복지부 고시에 따른 전립선 결찰술 사용대상에 시행한 경우에는 보상합니다. 전립선 결찰술 대상 50세 이상, 전립선 용적이 100cc 미만, IPSS 점수 8점 이상인 외측엽lateral lobe 전립선 비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자 전립선 결찰술 목적 전립선비대증 환자의 요도폐색 증상 개선 보험회사는 보험금 지급검증 시, 전립선 결찰술 사용대상을 확인할 수 있는 객관적인 검사결과초음파검사, 국제 전립선 증상 점수IPSS가 필요로 합니다.
보험사기 예방을 위해 알아두어야 할 사항
의료기관의 상담실장 등이 실손의료보험 가입여부를 확인하면서 여러 비급여 진료 등을 추천하는 경우, 필요하지 않은 과잉진료가 아니지 다시 한번 확인해야 합니다. 의료기관에서 외모 개선 목적으로 성형수술. 주사 등에 관하여 보험 적용이 되도록 처리해 주겠다고 제시된 경우 단호히 거절하여야 합니다. 실손의료보험을 악용하여 허위로 보험금을 청구할 때는 보험사기 관련 법령 위반에 해당할 수 있습니다.
법안에 저항하는 측의 주장은 무엇일까?
금융당국이나 보험회사와는 달리 의료계는 실손보험 청구 간소화에 반대하고 있습니다. 환자의 건강정보가 유출될 수 있으며, 보험회가 진료 정보를 받아 보험금 지급 외의 목적으로 이용할 수 있다는 것입니다. 실손보험은 보험회사와 개인 간의 사적 계약인데 제삼자인 의료기관에 보험금 청구 자료 전송의 의무를 부과시키는 것은 부당하다고도 합니다. 또한 병원마다. 다르게 가격 책정이 되고 있는 도수치료, 체외 충격파 같은 비급여 진료의 데이터가 의료기간에 들어가게 되면, 정부의 진료비 인하나 비급여 의료 제한 등의 압박이 생길 우려도 있다는 것입니다.
이에 관하여 보험기업 측은, 청구서류를 전산으로 처리할 경우 증명서류의 범위가 줄어들어서 정보 유출 위험은 낮아지고, 청구 자료 전송은 의료기관의 업무라고 반박하고 있습니다.
피부 창상피복재MD 크림 등
화상이나 마른 피부 등 피부장벽이 손상된 부위에 피부의 보호를 위해 사용하는 치료재료의료기기에 해당가 해당합니다. 치료 목적으로 식약처 허가사항대로 사용된 경우 보상합니다. 창상피복재는 치료에 사용되는 의료기기이므로 의료인이 직접 처치에 사용해야 됩니다. 여드름 치료, 피부보습 등 외모개선 목적의 처방은 보장하지 않습니다. 일반적인 치료 용량을 초과한 다량의 MD크림 반복 청구 시, 보험회사에서 과잉 처방 여부에 대한 추가 심사가 있을 수 있습니다.
특히, 일반인이 의료기기MD 크림 등를 개인 간에 중고 거래할 경우, 의료기기법 위반으로 처벌받을 수 있습니다.
개정안의 적용
이번 보험업법 개정안의 시행은 법률 공포 절차를 거쳐서, 병원급은 공포일로부터 1년 후부터, 30개 병상 미만의 의원급과 약국은 2년이 지나고 나서 적용이 됩니다. 병원급은 24년 10월부터, 의원급과 약국은 25년 10월부터 적용될 예정입니다.
자주 묻는 질문
급여 및 비급여
실손의료보험은 국민건강보험이 보장하지 않은 개인 의료비 급여 본인부담금 비급여를 보장하는 보험입니다. 궁금한 내용은 본문을 참고하시기 바랍니다.
전립선 결찰술이란?
비대해진 전립선으로 인해 요도가 막혀 소변을 보지 못하는 환자에게 사용하며, 비대해진 전립선 조직을 고정하다 요도폐색을 치료하는 것을 말합니다. 더 알고싶으시면 본문을 클릭해주세요.
보험사기 예방을 위해 알아두어야 할
의료기관의 상담실장 등이 실손의료보험 가입여부를 확인하면서 여러 비급여 진료 등을 추천하는 경우, 필요하지 않은 과잉진료가 아니지 다시 한번 확인해야 합니다. 자세한 내용은 본문을 참고 해주시기 바랍니다.