실손보험 비급여 (백내장 수술, 도수치료 등 5가지) 보상에 관한 유의 사항

실손보험 비급여 (백내장 수술, 도수치료 등 5가지) 보상에 관한 유의 사항

2021년과 2022년 청구되지 않은 실손보험금이 약 2500억 원 정도이고, 미지급 보험금은 3,200억 원에 달해야하는 언론 보도가 있었습니다. 실손보험 청구가 복잡하니 소액은 청구를 하지 않았지만 이제는, 실손 보험금 청구 간소화 서비스로 미청구 보험금이 줄어들 것으로 예상되며, 보다. 손쉽게 실손보험금을 수령할 수 있게 되었습니다. 국회 본회의를 통과한 보험업법 개정안은 실손의료보험 청구 절차를 간소화하는 내용을 담고 있습니다.

이로 인해 실손보험 가입자들은 병원에서 단일한 요청만으로도 보험금을 청구할 수 있게 되어, 종이 서류 작성과 제출에 따른 불편함이 줄어들 것으로 예상됩니다. 보험금 포기 상황 감소 예상 현재는 보험료 납부하고도 병원 재방문이나 서류 발급 등의 불편함으로 보험금을 포기하는 경우가 있습니다.

백내장 수술이란?

백내장 질환이 있는 환자 눈 속의 혼탁한 수정체를 제거하고, 그 자리에 인공수정체를 삽입하는 수술을 말합니다. 치료가 목적인 백내장 수술 은 보장이 됩니다. 보험금은 환자의 증상 및 치료내용 등 치료의 실질예 입원 필요성을 종합적으로 판단한 후 결정된 금액을 지급합니다. 백내장 수술이 통원에 해당해야하는 최고법원 판례처럼 입원치료 필요성이 인정되지 않을 때는 통원보험금이 지급이 됩니다.

피부 창상피복재MD 크림 등

화상이나 마른 피부 등 피부장벽이 손상된 부위에 피부의 보호를 위해 활용하는 치료재료의료기기에 해당가 해당합니다. 치료 목적으로 식약처 허가사항대로 사용된 경우 보상합니다. 창상피복재는 치료에 사용되는 의료기기이므로 의료인이 직접 처치에 사용해야 됩니다. 여드름 치료, 피부보습 등 외모개선 목적의 처방은 보장하지 않습니다. 보편적인 치료 용량을 초과한 다량의 MD크림 반복 청구 시, 보험회사에서 과잉 처방 여부에 대한 추가 심사가 있을 수 있습니다.

특히, 일반인이 의료기기MD 크림 등를 개인 간에 중고 거래할 경우, 의료기기법 위반으로 처벌받을 수 있습니다.

의사 아니면 물리치료사의 손을 이용해서 환자의 관절이나 근육 등 근골격계통의 기능 개선 및 통증 감소를 위해 실시하는 치료행위를 말합니다. 치료 목적으로 시행된 도수치료를 보장합니다. 질병치료 목적으로 보기 까다로운 체형교정 같은 것이나 치료효과 없이 반복적으로 시행된 과잉 도수치료는 보장하지 않습니다. 피부시술리프팅, 보톡스 등 비용을 도수치료로 둔갑하여 청구출하는 행동 등 과잉진료 아니면 보험사기가 의심되는 경우, 보험회사에서 치료의 적정성에 대한 추가 심사가 있을 수 있습니다.

급여 및 비급여

실손의료보험은 국민건강보험이 보장하지 않은 개인 의료비 급여 본인부담금 비급여를 보장하는 보험입니다. 저희들이 병원을 이용할 때 내는 병원비에는 급여와 비급여 부분으로 나눠집니다. 급여는 건강보험혜택이 해당되는 진료항목으로 정부에서 진료가격 등을 관리하고 통제를 하며, 본인과 국민건강공단이 같이 비용을 부담합니다. 비급여는 건강보험혜택이 적용되지 않는 진료항목으로 의료기관이 자체적으로 진료가격, 진료 횟수를 정하여 병원마다.

금액의 차이가 있으며 비용을 전액 다. 환자가 부담하여야 합니다.

전립선 결찰술이란?

비대해진 전립선으로 인해 요도가 막혀 소변을 보지 못하는 환자에게 사용하며, 비대해진 전립선 조직을 고정하다 요도폐색을 치료하는 것을 말합니다. 치료 목적으로 보건복지부 고시에 따른 전립선 결찰술 사용대상에 시행한 경우 보상합니다. 전립선 결찰술 대상 50세 이상, 전립선 용적이 100cc 미만, IPSS 점수 8점 이상인 외측엽lateral lobe 전립선 비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자 전립선 결찰술 목적 전립선비대증 환자의 요도폐색 증상 개선 보험회사는 보험금 지급검증 시, 전립선 결찰술 사용대상을 확인할 수 있는 객관적인 검사결과초음파검사, 국제 전립선 증상 점수IPSS가 필요로 합니다.

추후 시행 방향

전산을 설립하고 운영하고 있는 비용은 보험회사가 부담하고, 중계 기관은 대통령령으로 정하기로 했는데 보험개발원이 유력합니다. 시행시기는 공포 후 1년입니다. 2009년에 최초 법안 발의 후 국회 법안소위를 통과하기까지 14년이 걸린 보험업 법의 개정안은 향후 정무위 전체회의와 법제사법위원회, 국회 본회의 등을 거치는 절차가 남아 아직은 갈길이 멉니다. 실손보험 가입자는 전년도 말 기준으로 3997만 명에 달하고 있어 제2의 국민건강보험으로도 불리고 있습니다.

아직 실손보험 청구 간소화법이 현실 시행될 때까지는 갈 길이 멀지만, 여태까지 문제점들이 보완되어, 보험가입자나, 보험회사, 의료계가 가능한 불만족감 없이 만족할 수 있는 방향으로 처리되길 바랍니다.

자주 묻는 질문